小顔の体験談募集フォーム

Ｎｅｗｓ！

院長の「チョットだけモニター」をたまたま
受けたラッキー！！な人は、下記の体験談募集フォームに
チェックを入れてください。

みなさんがこの当院を知って、良かったと思うことがありましたら、
ここに来てみたいと思いながら、考えているみなさんに
「こんなところです。」という事を教えてあげてくださいね。

体験談には、あなたの付けたニックネームと年代・在住が掲載されますが、
（プライバシーは保護した上で掲載しますのでご安心ください。）
いたずら防止のため、「お名前」はカルテに記入したお名前を
必ずご記入ください。

せっかくお寄せいただいた貴重な体験談も、お名前の記入がないものは、
掲載ができませんので、ご協力ください。

↓モニターに参加した方は、チェックをよろしくお願いします↓ 院長の「チョットだけモニター」に参加しました。
お名前（掲載されません）
メールアドレス（掲載されません）	(半角英数)
掲載用ニックネーム
年代
お住まい
体験談の内容をどうぞ	【コース名を忘れずにね】「瞬間小顔コース」を受けました。「○○○○○」を受けました。等、ご自由に書いて下さいね。
コメント	体験談ありがとうございました。なにか一言ありましたら、どうぞ。
各項目を入力しましたら、内容をよくご確認のうえ　　　　　　　　　下の「確認画面へすすむ」ボタンを押してください