初めての人専用予約フォーム

＊の項目は必ずご入力ください。

基本コース＊

(必ず一つは
チェックして下さい)

瞬間小顔コース　５万円

エラ矯正コース　　２万円

頬骨矯正コース　２万円

顔やせコース　　　２万円

オプション

　※基本コースと自由に組み合わせてご予約ください。

　Ⅰ顔　肉

１）引き締め　１万円
２）引き上げ　１万円

　Ⅱ輪　郭

１）きれいな輪郭　２万円
２）立体的輪郭　　２万円
３）スリムな輪郭　２万円

　Ⅲスペシャル

１）頬骨スペシャル　３万円
２）エラスペシャル　３万円
３）咬筋スペシャル　３万円

　（カウンセリングの上、当日追加することも可能です）

合計金額（内税価格）

希望日と
都合のつく時間＊

※予約時間＋１～２時間の余裕が取れる日でご予約ください。

第１希望日月日　　　午後時～時の間　　

第２希望日月日　　　午後時～時の間　　

第３希望日月日　　　午後時～時の間　　

お名前（漢字）＊

ふりがな（ひらがな）＊

年代＊

お住まい＊

電話番号＊ ※連絡可能な番号

メールアドレス＊ ※携帯アドレス可

領収書発行希望

名義
※「上　様」名義の領収書は
　税務署の指導により、発行できません

最後に、コメントが
ありましたらどうぞ ※限られたお時間でしか取れない方は、ご相談ください。

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